"Impatto della pressione positiva di fine espirazione in pazienti con obesità patologica sottoposti a ventilazione meccanica durante anestesia generale"

Introduzione: Negli ultimi anni sono sempre di più i dati che suggeriscono l’utilizzo in sala operatoria di una ventilazione meccanica protettiva che riduca l’insorgenza di atelettasia polmonare e con essa anche il potenziale sviluppo di complicanze polmonari post-operatorie (Postoperative Pulmonary Complication-PPC). Tuttavia, per i pazienti obesi vi è ancora carenza di dati e mancanza di chiarezza, specialmente per quanto riguarda il valore della pressione positiva di fine espirazione (Positive End-Expiratory Pressure-PEEP). Il range di valori suggeriti è molto ampio e, nell’ambito di questa variabilità, la letteratura è insufficiente nel fornire evidenze sul valore adeguato di PEEP (best PEEP). Inoltre, ad oggi, non è chiaro se l’utilizzo della best PEEP in sala operatoria possa effettivamente incidere sulle PPC. Scopo dello studio: Lo scopo dello studio è quello di individuare la best PEEP da applicare in corso di procedura chirurgica bariatrica con approccio laparoscopico e capire se vi sia un miglioramento della ventilazione polmonare e degli scambi gassosi a livello sia intraoperatorio, sia post-operatorio. Materiali e Metodi: In questo studio prospettico, i pazienti con obesità patologica sottoposti ad intervento di chirurgia bariatrica laparoscopica (Laparoscopic Sleeve Gastrectomy-LSG) vengono arruolati tramite i criteri di inclusione ed esclusione e suddivisi in tre diversi gruppi, mediante randomizzazione. Lo studio prevede un arruolamento di 36 pazienti, 12 per ogni gruppo. Nel primo gruppo si utilizzerà una PEEP di 10 cmH2O fissa (fixed PEEP), nel secondo si imposterà la best PEEP fissa del paziente e nell’ultimo si imposterà la best PEEP variabile del paziente, il tutto nell’ambito di un approccio anestesiologico standardizzato. La best PEEP viene calcolata una volta istituita la ventilazione meccanica controllata e mantenuta fissa in un gruppo di pazienti (fixed best PEEP) e variabile in un altro gruppo (variable best PEEP), essendo, in quest’ultimo caso, ricalcolata nelle varie fasi dell’intervento: prima, durante e dopo lo pneumoperitoneo. Il range di valori considerati per la PEEP, in particolare per il calcolo della best PEEP fissa e best PEEP variabile, è quello suggerito dalla letteratura (10-20 cmH2O). Tutte le variabili ventilatorie, statiche e dinamiche, sono contestualmente valutate. L’impatto della PEEP sull’ossigenazione arteriosa e sull’emodinamica del paziente è oggetto di analisi. Sono altresì considerate le caratteristiche demografiche (es. sesso, peso, altezza, età, BMI), le comorbidità (es. ipertensione arteriosa, diabete, dislipidemia, OSAS, asma, GERD), le variabili anestesiologiche (es. parametri vitali ed anestesiologici peri-operatori, farmaci somministrati, durata) e chirurgiche (es. pneumoperitoneo, durata). Risultati: L’ossigenazione, misurata tramite il rapporto PaO2/FiO2, subisce un miglioramento in tutte le fasi dell’intervento (pre, durante e post-pneumoperitoneo) nei gruppi con la best PEEP rispetto al controllo (PEEP=10 cmH2O). Tuttavia, dopo l’estubazione i valori di PaO2/FiO2 si uniformano tra i tre gruppi. Per quanto riguarda le variabili ventilatorie (compliance statica e driving pressure) si assiste ad un miglioramento nei gruppi Fixed Best PEEP e Variable Best PEEP. Non sono state riscontrate differenze significative sia per quanto riguarda i parametri emodinamici, sia per i valori di CO2 nel sangue. Conclusioni: La best PEEP, meglio se variabile, concorre ad ottimizzare la ventilazione polmonare intraoperatoria e gli scambi gassosi del paziente con obesità patologica sottoposto a chirurgia bariatrica laparoscopica. Tuttavia, al pari di ciò che espone la letteratura esistente, sembra non esserci un miglioramento significativo nella fase post-operatoria.